個人でのお申し込み

健診お申し込みについて

下記フォームに必要事項をご入力いただき、個人情報保護方針についてご同意のうえ、「入力内容を確認...」ボタンをクリックしてください。

• 検査キットや問診票等を送付する準備の都合上、本日より2週間以上先の日程をお申し込みください。
• このお申し込みにより予約が確定されるものではありません。
• ご加入の健康保険組合により、申込書の手続きが必要となる場合がございます。
• 2日以内に担当者よりご連絡差し上げます（土日祝日・年末年始を除く）。万が一連絡がない場合はお電話にてご連絡ください。
• 予約変更・キャンセルはお電話にてご連絡ください。
• 2週間以内で予約希望の方は、当クリニックへ直接お電話ください。

• ※必須入力項目になります

ご希望のコース ※	人間ドック（標準コース）　  宿泊ドック（AMコース）　  宿泊ドック（PMコース）　  宿泊ドック（大腸内視鏡コース）　  生活習慣病健診　  定期健康診断（法定項目）　  協会けんぽ生活習慣病予防健診　  特定健診　 雇入健診　 加入健保指定コース
ご予約希望日 ※	※右のカレンダーアイコンから、日付を選択してください
新規・再来 ※	新規　 再来
氏名 ※	姓 　 名
フリガナ ※	セイ 　 メイ
性別 ※	男性　 女性
生年月日 ※	----20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930 年 --123456789101112 月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
年齢 ※	歳
電話番号 ※	（例）052-201-1111
メールアドレス ※	（半角英数字）
郵便番号 ※	〒 -     ※郵便番号を入力すると、町名までの住所が自動出力されます
住所（都道府県・市区郡） ※	（例）愛知県名古屋市中区
住所（町名・番地） ※	（例）栄二丁目11番25号
住所（ビル・建物名）	（例）ヴィラ・ド・サンテ
勤務先
健康保険組合名 ※	組合、国保、共済、その他（具体的に）をご記入ください
保険証記号・番号 ※	※記号のない方は、未入力で構いません 記号 　 番号
続柄 ※	本人　 家族
ご質問など