個人でのお申し込み

健診お申し込みについて

• 希望コース
• 予約希望日
• 個人情報
• 勤務先情報
• 質問・要望
• 入力内容確認
• 完了

下記フォームに必要事項をご入力いただき、個人情報保護方針についてご同意のうえ、「入力内容を確認...」ボタンをクリックしてください。

• 検査キットや問診票等を送付する準備の都合上、本日より2週間以上先の日程をお申し込みください。
• このお申し込みにより予約が確定されるものではありません。
• ご加入の健康保険組合により、申込書の手続きが必要となる場合がございます。
• 2日以内に担当者よりご連絡差し上げます（土日祝日・年末年始を除く）。万が一連絡がない場合はお電話にてご連絡ください。
• 予約変更・キャンセルはお電話にてご連絡ください。
• 2週間以内で予約希望の方は、当クリニックへ直接お電話ください。

ご希望のコース	人間ドック（標準コース）　  宿泊ドック　  宿泊ドック（大腸内視鏡コース）　  生活習慣病健診　  特定健康診断（法定項目）　  協会けんぽ生活習慣病予防健診　  特定健診　  雇入健診　  加入健保指定コース　  その他　上記以外のコース　 加入健保指定コースを選択の場合はコース名を入力してください その他　上記以外のコースを選択の場合はコース名を入力してください