事業所単位でのお申し込み

健診お申し込みについて

下記フォームに必要事項をご入力いただき、個人情報保護方針についてご同意のうえ、「入力内容を確認...」ボタンをクリックしてください。

• 検査キットや問診票等を送付する準備の都合上、本日より2週間以上先の日程をお申し込みください。
• このお申し込みにより予約が確定されるものではありません。
• ご加入の健康保険組合により、申込書の手続きが必要となる場合がございます。
• 2日以内に担当者よりご連絡差し上げます（土日祝日・年末年始を除く）。万が一連絡がない場合はお電話にてご連絡ください。
• 予約変更・キャンセルはお電話にてご連絡ください。

• ※必須入力項目になります

事業所名称 ※
担当者様名 ※	姓 　 名
担当者様名フリガナ ※	セイ 　 メイ
電話番号 ※	（例）052-201-1111
メールアドレス ※	（半角英数字）
郵便番号 ※	〒 -     ※郵便番号を入力すると、町名までの住所が自動出力されます
事業所所在地（都道府県・市区郡） ※	（例）愛知県名古屋市中区
事業所所在地（町名・番地） ※	（例）栄二丁目11番25号
事業所所在地（ビル・建物名）	（例）ヴィラ・ド・サンテ
予約人数	1人　  2人〜10人　  11人〜20人　  21人〜30人　  31人以上
ご質問など	※希望期間があれば、ご記入ください。

• ※お申込み後、当クリニックより折り返しご連絡いたします。
• ※その後、各職員の申し込み内容についてお尋ねしますので、FAX、メール等でお知らせください。